Diagnóstico
Como se refiere en la definición de incontinencia
de orina presenta dos componentes fundamentales. El primero es la
perdida de orina objetivable, y el segundo es que origine un
problema social o higiénico en la paciente siendo este un
componente subjetivo. Para llegar al diagnostico correcto vamos a
necesitar que la paciente nos manifieste la presentación
del "síntoma" y objetivar la patología a
través de la clínica y de exámenes
paraclínicos.
Algunos autores han demostrado que en casi el 20% de los
casos existen discordancias entre los datos de la anamnesis y los
de la exploración física y/o la exploración
urodinámica.
Anamnesis
Debe ser muy precisa y ha de respetar el pudor de las
pacientes, a menudo poco propensas a detallar un síntoma
que consideran degradante. Hay que precisar las circunstancias de
aparición de las pérdidas (en relación con
un esfuerzo, en el contexto de una necesidad imperiosa, sin
factor desencadenante, etc.), así como los síntomas
urinarios posiblemente asociados (polaquiuria, disuria, escozor
al orinar) y otros signos de insuficiencia perineal más
general, como la búsqueda de una incontinencia anal con
respecto a las heces o a los gases, e indagar sobre una posible
dispareunia.
Debe interrogarse el tiempo y la forma de
evolución, y se intentará evaluar la
limitación que representan cuantificando en concreto el
número y tipo de dispositivos de recogida que la paciente
debe llevar cada día.
Los antecedentes médicos, quirúrgicos,
sobre todo ginecológicos y obstétricos, se detallan
más tarde, en busca de una causa que favorezca la
incontinencia urinaria, y se establece la lista de los
fármacos empleados de forma regular. Algunos medicamentos,
como los diuréticos o los antidepresivos
anticolinérgicos, pueden tener un efecto directo sobre la
vejiga, mientras que otros constituyen una
contraindicación para la prescripción de un
tratamiento planteado. Estos distintos datos, en especial las
repercusiones psicosociales de la incontinencia urinaria, pueden
cuantificarse de forma objetiva mediante escalas de
medida.
Examen físico
Debe realizarse en buenas condiciones, con la vejiga
llena, en posición ginecológica y en algunos casos
de pie. Se aprecian la troficidad vulvovaginal y el estado del
meato uretral. Se busca un prolapso realizando la maniobra de las
valvas para estimar los diferentes elementos de prolapsos
anteriores, posteriores y medios (estadio I: intravaginal,
estadio II: sobresale en la vulva, estadio III: sobrepasa el
orificio vulvar).
Más tarde, se intenta objetivar las
pérdidas de orina (que pueden requerir la
colocación de elementos del prolapso con valvas); esto
debe realizarse acostado, de pie, con la vejiga llena,
coincidiendo con el esfuerzo de la tos o con contracciones
abdominales. Si se observan escapes, conviene realizar la
maniobra de Bonney para intentar que desaparezcan, corrigiendo de
forma manual la hipermovilidad cervicouretral.
Dicha movilidad uretral también puede ser
evaluada por un test en el que se estudia la variación del
ángulo del uréter en reposo y con el esfuerzo de
contracción, por medio de un hisopo lubricado colocado en
la uretra.
Realizaremos un tacto vaginal que además de la
exploración ginecológica permite explorar el tono
de los músculos del perine y su fuerza de
contracción, un tacto rectal para estimar la fuerza de
contracción del esfínter y buscar un rectocele, y
tactos pélvicos combinados para evaluar la calidad del
núcleo fibroso central del periné.
Calendario miccional
Es un medio simple y objetivo para precisar las
circunstancias de aparición de las pérdidas de
orina y las costumbres miccionales de las pacientes, que pueden,
en algunos casos, producir su limitación. Este calendario
miccional debe realizarse en las condiciones estándar, sin
cambios en la forma de vida, ni en el régimen alimentario,
de forma ideal durante 1 semana, anotando la paciente la hora y
la cantidad de bebidas ingeridas, la hora y la cantidad de orina
y las circunstancias de aparición de dichos escapes. Este
calendario miccional también resulta útil para
guiar una posible reeducación posterior o para evaluar la
eficacia de un tratamiento propuesto.
Prueba de pesaje de toallas absorbentes (o
«pad test»)
Consiste en pesar toallas absorbentes antes y
después de una serie de esfuerzos sistematizados para
cuantificar con la mayor precisión posible la gravedad de
las pérdidas de orina. Puede realizarse durante
períodos que de 1-48 horas; plantea numerosos problemas de
estandarización de los resultados.
Exámenes
paraclínicos
Fuera del análisis
microbiológico de la orina (o de la tira reactiva
urinaria), del que no se puede prescindir, se prescriben las
otras exploraciones en función del contexto y del
seguimiento terapéutico que se piensa dar.
Examen de orina y urocultivo
Es fundamental, por una parte, por la frecuencia de las
infecciones de orina de las pacientes que tienen incontinencia
urinaria, y por otra por las alteraciones miccionales inducidas
por la simple presencia de una irritación vesical. Esto
requiere una reevaluación clínica de los
síntomas en el transcurso del tratamiento de una
infección urinaria cuando se ha diagnosticado. La elevada
prevalencia de bacteriuria en las ancianas institucionalizadas
hace preferible el uso de un análisis
bacteriológico de orina a la simple tira reactiva. Por el
contrario, la influencia de una bacteriuria asintomática
sobre los resultados de las exploraciones urodinámicas es
estimada de forma diversa por los diferentes autores.
Exploración
urodinámica
Al analizar el modo de funcionamiento vesicoesfinteriano
y sus posibles desequilibrios, la exploración
urodinámica permite poner en evidencia los mecanismos
fisiopatológicos de la incontinencia urinaria.
Su realización es necesaria en caso de
síntomas mixtos, de enfermedades asociadas que influyan
sobre la micción, tras el fracaso de una primera
línea de tratamiento conservador y antes de cualquier
tratamiento quirúrgico.
La exploración urodinámica comprende, de
forma sistemática, cuatro fases.
Cistomanometría
Estudia la presión vesical durante el llenado.
Para ello, se utiliza una sonda uretral con tres vías: una
para el llenado vesical, la segunda para registrar la
presión intravesical, y la tercera (optativa) para medir
la presión uretral en frente del esfínter estriado.
Este llenado también puede realizarse por medio de un
catéter suprapúbico, que hace la exploración
más invasiva, pero con menos artefactos durante la
micción. Se llena la vejiga con líquido (agua
estéril o suero fisiológico) a velocidad lenta
(<50 ml/min.) o con gas (CO2), que impide el estudio de la
micción pero tiene la ventaja de ser más
rápido, más limpio y menos costoso. Durante el
llenado vesical se registran diferentes
parámetros.
La capacidad vesical funcional es como media en el
adulto de 350-500 ml, con una primera necesidad hacia 150 ml,
una necesidad normal con 300 ml y una necesidad imperiosa
alrededor de los 500 ml.La sensibilidad al agua fría en
relación con la necesidad de orinar.La actividad del detrusor, es decir, la ausencia de
contracción vesical no inhibida durante el
llenado.La distensibilidad del músculo vesical, que
es la relación entre el aumento del volumen y el
aumento de presión, que deben ser del orden de 15-20,
es decir, un aumento de presión de 15 cm. H2 O por 400
ml de llenado aproximadamente.La continencia, sobre todo con las pruebas de
provocación, como la tos, el cambio de posición
y la audición del ruido del agua.Durante este tiempo, la presión abdominal se
registra por medio de una sonda rectal, que permite asegurar
la ausencia de contracción abdominal y el origen
puramente vesical de una hiperpresión.
Perfilometría uretral
Es un tiempo esencial de la exploración de una
incontinencia urinaria, pues consiste en registrar la
presión que existe a lo largo del canal de la uretra,
desde la vejiga hasta el meato, pasando por la zona fundamental
para la continencia que es el esfínter estriado, que
traduce las posibilidades pasivas de retención. Para ello,
la vejiga contiene aproximadamente 150 ml de líquido, y la
sonda se retira de manera progresiva a velocidad constante, y
registra una curva «en campana» sobre la que se
define la presión uretral máxima o la
presión de cierre, y en algunos casos la longitud
funcional de la uretra y la zona de continencia. En
teoría, la presión de cierre viene dada por un
valor aproximado a 110 – edad, y el resultado se expresa en cm.
H2 O, y en la actualidad parece que la hipotonía
esfinteriana (es decir, las pacientes que presentan una
presión inferior a 30 cm. H2 O) es un factor que empeora
el resultado de los tratamientos quirúrgicos
clásicos. La estimación de la calidad de la
variación de presión en el transcurso de los
esfuerzos de tos (medida del defecto de transmisión),
considerada durante mucho tiempo como el parámetro
fundamental para estimar una incontinencia urinaria de esfuerzo,
ha perdido poco a poco su valor, debido a los numerosos
artefactos de los que puede ser objeto.
Los datos clínicos o urodinámicos que
evalúan la hipermovilidad cervicouretral parecen
superiores: se trata de la medida de la presión de escape
(presión vesical o abdominal mínima a partir de la
que se produce un escape).
Flujometría
Consiste en registrar los diferentes parámetros
de la micción, y precisa unas condiciones de
realización satisfactorias para una interpretación
fiable. El volumen de micción debe ser superior a 150 ml y
la paciente debe poder orinar con total discreción. Esta
exploración, realizada con frecuencia, puede efectuarse
con independencia del resto de la exploración
urodinámica, pero durante una exploración completa
se registran al mismo tiempo la presión vesical y la
presión abdominal, y entonces se realiza una
«instantánea miccional». Esta medida es el
reflejo del trabajo vesical perimiccional, que es interesante
conocer, sobre todo antes de un posible tratamiento
quirúrgico por incontinencia urinaria. La presencia de una
sonda uretral introduce de forma incontestable un artefacto
durante esta parte de la exploración, pero éste es
menor para la sonda de calibre 10 o 12 Ch normalmente utilizada.
Además, se intenta comparar el resultado de esta
«instantánea miccional» con el de una
flujometría libre realizada sin sonda al inicio de la
exploración. Al final de la micción, el volumen
residual se estima mediante la sonda, o por sustracción
entre el volumen perfundido en la vejiga y el volumen restituido
durante la micción. El flujo máximo debe ser
superior a 15 ml/s, se suele alcanzar en los primeros segundos de
la micción, y la morfología de la curva debe ser
«en campana». Durante esta fase, la presión
del detrusor aumenta aproximadamente 15 cm. H2 O en la mujer,
mientras que la presión uretral baja y la presión
abdominal disminuye, lo que traduce la relajación
perineal. El residuo posmiccional debe ser inferior al 15% de la
capacidad vesical.
En presencia de una incontinencia urinaria, las
principales alteraciones observadas pueden ser, por tanto, las
siguientes:
En el transcurso de la cistomanometría, la
presencia de contracciones no inhibidas del detrusor,
acompañadas de la sensación de una necesidad
imperiosa, y en algunos casos de escapes de orina, permite
plantear el diagnóstico de hiperactividad del
detrusor. Estas alteraciones son inconstantes, y su ausencia
no excluye el diagnóstico clínico ni la
instauración del tratamiento
farmacológicoEn cuanto al perfil uretral, la existencia de una
hipotonía esfinteriana debe evocar prudencia en cuanto
al resultado posible del tratamiento quirúrgico de una
incontinencia urinaria.En cuanto a la «instantánea
miccional», el descubrimiento de una hipocontractilidad
vesical constituye un riesgo de retención
postoperatoria del que debe informarse a la
paciente.El descubrimiento de una hiperactividad del detrusor
en una paciente que consulta por incontinencia urinaria de
esfuerzo debe evocar prudencia en cuanto a la actitud
terapéutica posterior, sobre todo si es
quirúrgica.
Exploraciones
neurofisiológicas
Permiten aportar argumentos diagnósticos a favor
de un origen neurológico de una incontinencia urinaria,
pero no se suelen hacer de rutina en la exploración de las
pérdidas de orina.
La electromiografía de los músculos del
suelo perineal busca signos neurógenos periféricos,
un aumento de la latencia del reflejo bulbocavernoso que
orientaría hacia una lesión del arco reflejo sacro,
mientras que la alteración de los potenciales evocados
corticales del nervio pudendo interno haría sospechar una
lesión de las vías del lemnisco, que se inician en
el periné, y el alargamiento de la latencia distal del
nervio pudendo interno en una lesión terminal del nervio
pudendo interno, sobre todo en las neuropatías perineales
de estiramiento posparto. Estos registros precisan una
competencia especial en neuroanatomía y un material
sofisticado.
El registro de la actividad electromiográfica del
esfínter estriado en el transcurso de la
cistomanometría permite afirmar la existencia de una
disinergia vesicoesfinteriana, es decir, el fortalecimiento de la
actividad esfinteriana durante la micción, a la vez que la
contracción del detrusor, y esto habla a favor de una
lesión neurológica medular.
La actividad electromiográfica de
los músculos del periné disminuye linealmente con
la edad; el primer parto y estos registros pueden ser
útiles para guiar los tratamientos
rehabilitadotes.Diagnóstico por imagen
Cistografía
Tanto si es retrógrada y miccional, como si es
descendente en el transcurso de una urografía intravenosa,
la cistografía es una exploración
radiológica significativa del aparato urinario inferior,
que permite una visualización durante la fase de llenado y
durante la micción. Cuando la exploración se
realiza por vía retrógrada, se llena la vejiga
hasta que la paciente percibe una auténtica necesidad de
orinar, es decir, normalmente a los 400-500 ml. Las placas
miccionales se realizan de perfil, centradas en la base vesical.
También resulta esencial realizar placas comparativas en
reposo, en retención y empujando, así como una
placa posmiccional que permita verificar el residuo. La movilidad
del cuello vesical durante el esfuerzo representa para algunos
autores un criterio clave del estudio de la incontinencia
urinaria de esfuerzo asociada a una alteración de la
estática pélvica.
Colpocistodefecografía
Se trata de la opacificación simultánea de
la vejiga, de la vagina, del recto y del intestino delgado que
permite el análisis morfológico y dinámico
de los distintos compartimentos pélvicos. Estos tres
compartimentos (anterior, medio y posterior) se analizan en
reposo y con el esfuerzo, utilizando diferentes contrastes, la
comparación de las placas en estas dos situaciones sobre
calcos permite describir más tarde la alteración de
la estática pélvica de una paciente determinada.
Esta exploración, incómoda para la paciente,
requiere un operador entrenado, y sólo tiene verdaderas
indicaciones tras el fracaso de un primer tratamiento
quirúrgico de prolapso, o en caso de prolapso complejo de
entrada.
Ecografía
Puede realizarse por vía suprapúbica, con
una sonda de 3,5-5 MHz, con la vejiga llena. Se trata entonces de
una exploración poco invasiva, pero que en realidad
contribuye poco a la exploración de una incontinencia.
Permite descartar un pólipo o un cálculo de vejiga
que podría producir contracciones vesicales desinhibidas,
descubrir una alteración ginecológica que haya
pasado desapercibida a la exploración física y
evaluar el residuo posmiccional.
Más interesante es la ecografía realizada
por vía endovaginal o por vía introital, es decir,
por detrás del meato uretral, en las pacientes en las que
la vía endovaginal es dolorosa o difícil. De esta
forma se puede localizar la posición del cuello vesical y
de la uretra en reposo, reteniendo y empujando, evaluando
así la movilidad de los distintos elementos con respecto a
la sínfisis púbica. La apertura uretral demostrada
de esta forma puede hacer pensar en una hipoactividad
esfinteriana.
Las vías endorrectal, endouretral y endovesical
no parecen aportar auténticos progresos, sobre todo con
respecto a la resonancia magnética nuclear. Más
recientemente, se ha realizado la ecografía
tridimensional, que permite una buena estimación de los
tejidos periuretrales.
Resonancia magnética
Se trata de una exploración de realización
sencilla, pero que precisa radiólogos entrenados en el
análisis de las imágenes. Permite estimar la
dinámica pélvica durante el esfuerzo, gracias a las
secuencias ultrarrápidas, utilizando en algunos casos un
marcador vaginal. Esta técnica permite especialmente
estimar las lesiones de los músculos elevadores del ano y
los defectos del soporte uretral, en concreto cuando se utiliza
una antena vaginal.
Exploración
endoscópica
Se trata de una exploración sencilla, que incluye
la exploración del meato y de la pared vaginal tras la
micción, la calibración de la uretra, la medida
precisa del residuo posmiccional, la exploración vesical
en busca de una posible causa irritativa (pólipo,
cálculo) y la visualización del cuello y de la
uretra al retirar el cistoscopio. Es una exploración
fundamental en caso de recidiva de una incontinencia y cada vez
que se sospeche una enfermedad urotelial o una alteración
anatómica.
La citología urinaria realizada en este contexto
también resulta útil para detectar de forma precoz
un posible carcinoma in situ responsable de la urgencia
miccional, e incluso de una hiperactividad del detrusor que
requiera un tratamiento totalmente distinto.
Tratamiento
Luego de una cuidadosa evaluación y
consideración en conjunto con la paciente se
decidirán las posibles estrategias de
tratamiento.
Como esquema básico podemos dividir en
tratamiento quirúrgico y "no quirúrgico" que
engloba el resto de las estrategias desde comportamentales hasta
los tratamientos farmacológicos. Creemos fundamental
destacar la importancia del complemento entre ambos tipos de
tratamientos que siempre son necesarios sobre todo cuando existe
una indicación de tratamiento
quirúrgico.
También conviene tener en cuenta la
situación general y las enfermedades asociadas. Se suele
tratar de una limitación, y no de una enfermedad, por lo
que siempre debe correlacionarse el control con el grado de
molestia sentido por la paciente, intentando aliviar su
síntoma sin inducir consecuencias graves.
Realizaremos primero una breve
revisión de las indicaciones dependiendo del tipo de
incontinencia:
Incontinencia urinaria de
esfuerzo
Se basa en un primer tiempo en una reeducación
asociada en algunos casos a artífices de tipo obturador
uretral o tampón vaginal utilizados de modo ocasional. Si
estos tratamientos no son eficaces y si las molestias son
grandes, se puede proponer una intervención
quirúrgica: si existe una hipermovilidad cervicouretral,
el tratamiento de elección consiste hoy en día en
el sostenimiento uretral mediante un sling de tipo TOT. En la
mujer menopáusica, un tratamiento hormonal, sobre todo
local, puede ser un complemento útil.
Incontinencia por urgencia
miccional
En caso de que no se haya podido demostrar ninguna causa
irritativa en las diferentes exploraciones realizadas, el
tratamiento se basará sobre todo en los
anticolinérgicos, en algunos casos asociados a un
tratamiento hormonal, en especial en la mujer menopáusica.
Además del tratamiento sintomático, los
anticolinérgicos suelen permitir una
autorreeducación de los comportamientos miccionales
anómalos, lo que permite privar a las pacientes de los
síntomas, disminuyendo las dosis de forma progresiva, sin
que éstos reaparezcan. En algunos casos, la
reeducación que pretende fortalecer el reflejo vesical
inhibidor es un complemento útil. Además, la
polaquiuria nocturna suele mejorar con la adición de la
desmopresina.
Incontinencia mixta
Si se asocian los síntomas y la
fisiopatología de la incontinencia urinaria de esfuerzo y
de la hiperactividad vesical, la incontinencia urinaria mixta
merece una evaluación personal en cada caso. Aunque el
consenso no sea oficial, parece que si los síntomas
irritativos son predominantes, con presencia de contracciones no
inhibidas en la exploración urodinámica,
ésta justifica la prescripción de un tratamiento
anticolinérgico. La intervención quirúrgica
se recomienda si las pérdidas con el esfuerzo resultan
invalidantes. Al contrario, si la incontinencia urinaria de
esfuerzo es predominante, puede proponerse de entrada la
intervención quirúrgica, sabiendo que en presencia
de una incontinencia mixta el porcentaje de éxito
disminuye.
5.1 Tratamiento no
quirúrgico
Reeducación y tratamientos
comportamentales
Descrita inicialmente por Kegel en 1948, la
reeducación sólo incluía en principio
ejercicios musculares para fortalecer el tono de los
músculos perineales. A lo largo del tiempo han ido
apareciendo nuevos medios terapéuticos
(electroestimulación, biorretroalimentación), pero
el conjunto de estas técnicas siempre ha tenido pocas
publicaciones científicas que permitieran estimar su
verdadera eficacia. Por tanto, la reeducación comprende
distintos medios que deben utilizarse teóricamente, por un
lado en función de los síntomas de la paciente y
por otro teniendo en cuenta los datos de la exploración
física, y sobre todo de la exploración de los
músculos elevadores del ano.
La reeducación «clásica»
consiste en fortalecer los músculos elevadores del ano
mediante ejercicios activos de contracciones que la paciente
aprenderá a mantener contra resistencia y durante un
tiempo suficiente. Esta técnica precisa una
colaboración e incluso una complicidad entre el terapeuta
y la paciente, y constituye un tiempo clave en el control
reeducativo. Resulta esencial sobre todo cuando la
exploración de los músculos elevadores del ano es
inferior a 3. Se completa con el aprendizaje del bloqueo perineal
con el esfuerzo que permite a la paciente, durante un esfuerzo
previsible, realizar una contracción voluntaria.
También debe luchar contra la inversión de la orden
perineal, durante la cual la paciente tiende a contraer los
abdominales y a relajar los músculos del suelo perineal,
incluso a menudo sin darse cuenta.
La electroestimulación es un método pasivo
que utiliza la corriente eléctrica para reclutar un
número superior de fibras musculares. Este tratamiento
efectuado por medio de una sonda vaginal no debe ser jamás
doloroso, con un tiempo de reposo del doble de la duración
eléctrica (la mayoría de las veces 2 seg. de
estimulación y 4 seg. de reposo) a una frecuencia habitual
de 50 Hz. Esta técnica sólo es eficaz si la
paciente percibe la contracción y la acompaña de
una contracción voluntaria, pero el tratamiento
exclusivamente pasivo no ha demostrado su eficacia. Resulta
útil sobre todo cuando la exploración de los
músculos elevadores del ano es inferior a 2, ya que en tal
caso permite una mejor comprensión del esquema
corporal.
La biorretroalimentación es una técnica de
reeducación activa durante la cual la paciente puede
visualizar sobre una pantalla la eficacia de la
contracción que realiza e intentar mejorarla. Esta
técnica precisa asimismo el uso de una sonda vaginal, y
también con frecuencia electrodos pegados en la piel que
permitan reconocer las contracciones parásitas e intentar
evitarlas.
Los tratamientos comportamentales son fundamentales.
Cualquier reeducación debe comenzar con una fase de
educación durante la cual se recogen las costumbres de
micción y de bebida de los pacientes, de manera preferente
mediante el calendario miccional ya mencionado, lo que permite de
entrada extraer cierto número de errores frecuentes de
educación por absorción excesiva de
líquidos, por micción anticipada adelantando la
necesidad, o al revés, por miedo a la micción en
lugares desconocidos que conducen a la paciente a aguantarse
demasiado tiempo. Esta fase de educación también
incluye explicaciones anatómicas y una exploración
física cuidadosa, asegurándose de la ausencia de
alteraciones del esquema corporal, y permite instaurar la
relación de confianza terapeuta-paciente fundamental para
una buena eficacia de la reeducación.
Tratamientos
farmacológicos
Hay que diferenciar, de entrada, las numerosas
moléculas hoy en día en estudio, pero que por tanto
no tienen efectos concretos, de ahí que no se mencionen
aquí, y los tratamientos clásicos que se pueden
agrupar en cuatro categorías.
Fármacos que reducen la contractilidad
vesical
Los anticolinérgicos (oxibutinina,
tolterodina, solifenacina) y los espasmolíticos
(flavoxato, cloruro de trospio) se utilizan a menudo para reducir
la contractilidad vesical, y son tanto más eficaces cuanto
mayor es la amplitud de las contracciones no inhibidas. Las
moléculas que están comercializadas para tal
indicación sólo se encuentran disponibles en forma
de comprimidos, y comparten en menor grado los inconvenientes de
los tratamientos anticolinérgicos (sequedad bucal,
estreñimiento, contraindicación en el glaucoma y en
asociación con algunos tratamientos para el Parkinson).
Varios trabajos farmacológicos han demostrado una
reducción clara de los efectos adversos, utilizando las
formas de liberación retardada o la instilación
endovesical de dichas sustancias.Los efectos secundarios de tales
sustancias son dependientes de la dosis, por lo que conviene
adaptar la posología de forma progresiva a la posibilidad
de utilización de las sustancias «a demanda»,
según las circunstancias en las que aparecen las
alteraciones. La duración general del tratamiento sigue
siendo empírica, y probablemente más larga cuanto
más antigua sea la alteración, pues, además
de su eficacia sobre el síntoma, estas sustancias permiten
una autorreeducación vesical en numerosas
pacientes.
Fármacos que aumentan el tono
uretral
Las sustancias alfa-estimulantes aumentan la
presión uretral y permiten, en teoría, luchar
contra la incontinencia por hipoactividad del esfínter.
Por el momento no existe ningún producto comercializado
para esta indicación, y debe recomendarse sobre todo
prudencia en caso de hipertensión, hipertiroidismo,
arritmia cardíaca y angina.
Estrógenos
Los estudios epidemiológicos muestran un aumento
de la frecuencia de la incontinencia urinaria que comprende todos
los tipos, tras la menopausia, lo que deja pensar que el
equilibrio hormonal juega un papel significativo en la
continencia. Además, la eficacia del tratamiento hormonal
sustitutivo sigue siendo muy discutida, sobre todo cuando se
utiliza por vía sistémica, y entre otras cosas no
se ha demostrado nunca su eficacia sobre los parámetros
urodinámicos. Estudios recientes parecen indicar una
mejoría de la calidad de vida en las pacientes tratadas
por sus alteraciones miccionales con una hormonoterapia
sustitutiva, sobre todo cuando existen síntomas
irritativos con urgencias miccionales y cuando la
exploración física demuestra una atrofia
vulvovaginal.
Desmopresina
Se trata de un análogo sintético de la
vasopresina que presenta efectos antidiuréticos. Utilizada
a dosis de 10-20 mg/día por vía intranasal u oral,
la desmopresina es un tratamiento clásico de la enuresis.
Recientemente se ha estudiado su eficacia como complemento a los
anticolinérgicos en la polaquiuria nocturna debida a la
hiperactividad del detrusor. Este producto, globalmente bien
tolerado, presenta el riesgo de hiponatremia, sobre todo en la
mujer de edad avanzada, lo que justifica un control
analístico cada 15 días desde el inicio del
tratamiento.
5.2 Tratamiento
quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de la incontinencia
urinaria de esfuerzo va dirigido principalmente a estabilizar la
uretra en los casos de hipermovilidad y a conseguir una adecuada
coaptación de las paredes uretrales, en las pacientes con
disfunción uretral intrínseca.
Hay una gran cantidad de operaciones diseñadas
para corregir la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) en la
mujer, lo que quiere decir que no tenemos un solo tipo de
intervención que pueda solucionar todos los casos de IUE
ni que se pueda utilizar en todas las situaciones
clínicas.
Existen gran cantidad de factores que pueden tener
influencia en la elección de una determinada
técnica quirúrgica. Dentro de estos
están:
Los parámetros anatómicos,
principalmente la existencia de patología
concomitante. Es importante considerar que la incontinencia
urinaria se puede asociar con otra patología
ginecológica, especialmente prolapso genital, pero
también cistoceles, rectoceles, desgarros etc., que
obligarán a hacer un tratamiento completo o integral
de toda la patología del suelo pelviano, por
vía vaginal. A su vez, la existencia de
patología abdominal como tumores ováricos,
miomas, condicionan otro tipo de cirugía de abordaje
abdominal que nos puede inclinar hacia otro tipo de
intervención para corregir la IUE.La experiencia del cirujano: siempre existen centros
donde se ha desarrollado una determinada técnica con
la que se obtienen excelentes resultados y es la
técnica de elección aunque sea más
complicada que otra con los mismos resultados.La aparición de complicaciones: La morbilidad
de una técnica es una de las causas más
importantes a la hora de elegir una u otra
intervención. De hecho, en todos los estudios
comparativos, este es uno de los factores con mayor
influencia.Conceptos de gestión, como coste-beneficio,
días de estancia, reintervenciones, etc., se
están estudiando cada vez más.El factor más importante para determinar cual
será la intervención estándar, es la
tasa de curaciones a largo plazo. En los últimos
años han surgido sin cesar nuevos tratamientos
quirúrgicos para la IUE femenina, que están
siendo comparados con el tratamiento que ha sido considerado
como "patrón oro", que es la colposuspensión de
Burch. Cuando se comparan diversas técnicas
quirúrgicas entre si se busca principalmente que se
produzca una curación de la patología tratada,
pero también es importante que esta curación
sea duradera, a largo plazo (con al menos cinco años
de seguimiento). Esto es lo que ha hecho que algunas
técnicas que gozaron de mucha popularidad en el pasado
se estén abandonando, porque han demostrado una
elevada tasa de recidivas a partir del tercer año,
como ocurría con la suspensión con agujas, que
al utilizar suturas para la elevación del cuello
vesical, aparecían fracasos precoces al fracasar las
suturas.También es importante considerar que los
mejores resultados se obtienen en la primera
intervención, disminuyendo las posibilidades de
curación proporcionalmente al número de
intervenciones previas practicadas a la paciente, por lo que
nunca se debe elegir una primera intervención solo por
su facilidad de uso.
Los factores que pueden contribuir al fracaso de una
operación son, además de una indicación
errónea y defectos en la técnica, la
elección de material inadecuado, la aparición de
enfermedades de "novo" tras la cirugía como la
inestabilidad del detrusor, la obstrucción
posquirúrgica y unos factores que hay que tener muy
presentes cuando se hagan las indicaciones de cirugía como
son la obesidad, la tos crónica, el abuso del tabaco, la
falta de tratamiento hormonal sustitutivo y sobre todo la mala
calidad de los tejidos de la paciente.
El hecho de que se hayan descrito más de 100
procedimientos para el tratamiento de esta patología, pone
de manifiesto lo complicado que es encontrar una técnica
universal que pueda ser asumida por todos los especialistas y que
sea adecuada para todas las eventualidades que se pueden
presentar.
Tipos de tratamiento quirúrgico
En cualquier caso y para resumir podemos decir que hay
tres grandes grupos para el tratamiento de la incontinencia
urinaria de esfuerzo y que se basan principalmente en la
vía de abordaje:
• Vía retropubiana, abdominal
• Vía vaginal
• Vía combinada vaginal y
retropubiana
Basándonos en estas vías de abordaje, en
la actualidad el tratamiento quirúrgico de la
incontinencia urinaria en la mujer se fundamenta en las
siguientes técnicas, que se han demostrado como más
efectivas:
Colposuspensión retropubiana (abierta o
laparoscópica). Esta ha sido considerada como la
técnica de elección del tratamiento de la IUE,
durante mucho tiempo, porque obtiene resultado de curaciones
a largo plazo (más de cinco años) cercanos al
90%. Esta técnica que fue popularizada por
Marshall-Marchetti-Krantz con puntos de fijación
parauretrales a la sínfisis del pubis y posteriormente
rediseñada por Burch, introduciendo conceptos que han
perdurado hasta la actualidad como fueron la
estabilización de la uretra hipermóvil mediante
puntos de material no reabsorvible parauretrales, que
comprendían la vagina y suspendían la cara
anterior de esta al ligamento de Cooper. La
colposuspensión se ha reproducido por vía
laparoscópica y, aunque presenta las ventajas de la
cirugía mínimamente invasiva, la técnica
es algo más compleja y los resultados parecen ser algo
inferiores a los de cirugía abierta, sobre todo a
largo plazo.Banda suburetral libre de tensión. Esta
técnica se basa en la colocación de una banda
de material irreabsorvible (prolene monofilamento), sin
tensión en la zona suburetral (teóricamente en
la zona de máxima presión uretral), colocada a
través de la incisión vaginal; rodeando la
uretra en su cara vaginal. Mediante un insertor (agujas) se
permite el paso desde la incisión vaginal, a
través del espacio retrosinfisario, hasta la pared
abdominal, donde queda la cinta emplazada sin necesidad de
fijación. Esta técnica que fue preconizada por
Ulmsten como TVT (tension-free vaginal tape), obtiene
resultado a largo plazo similares a los de la
colposuspensión. En la actualidad se han
comercializado técnicas similares, con materiales de
polipropileno (prolene multifilamento) como el tunelizador
IVS (intravaginal slingplasty), o la técnica que
permite el abordaje suprapúbico en lugar de vaginal
(SPARC), y actualmente la mas utilizada a través del
agujero obturatriz.
El denominador común de todos estos
dispositivos es el concepto soporte sin tensión de la
uretra media. Con esto se intenta estabilizar la uretra, teniendo
en cuenta que la cinta se sitúa en la zona de
máxima presión uretral y que este material induce
unos cambios en las propiedades del colágeno del tejido
conectivo, que desencadenan un incremento en la función de
soporte alrededor del tejido sintético.
Cabestrillo. Esta técnica no debe confundirse
con la anterior, ya que al hablar de cabestrillos nos
referimos al clásico sling o banda que se fija en la
unión uretro-vesical (cuello vesical). Fueron
descritas al final del siglo XIX y se han utilizado gran
cantidad de materiales, orgánicos y sintéticos.
Esta técnica precisa de abordaje doble vía:
abdominal (retropúbica) y vaginal. En el momento
actual se considera una técnica para las recurrencias
de las intervenciones anteriores, siendo una
intervención más compleja y con mayor
morbilidad que las anteriores, que precisan una
liberación mas compleja de todo el ambiente
vesicouretral. En la actualidad existe una prótesis
que permite la regulación de la tensión del
cabestrillo en el postoperatorio. Los resultados de esta
modalidad de tratamiento (cabestrillo) son también muy
buenos a largo plazo.Inyecciones uretrales. Consiste en la
inyección periuretral o transuretral de diversas
sustancias expansoras (grasa antóloga, colágeno
bovino, macroplastique, carbón pirolítico,
etc.), colocadas en el cuello vesical, con la finalidad de
cerrarlo para que no produzca escape de orina con el
esfuerzo, pero permita a su vez la micción voluntaria.
Se aplica con anestesia local y no precisa
hospitalización. Los resultados son muy variables y su
principal problema es que disminuye la eficacia con el paso
del tiempo, siendo necesaria la reinyección. Sin
embargo, esta técnica se ha popularizado por la
facilidad de uso, estando indicada en pacientes con
contraindicación de cirugía, y con
disfunción uretral intrínseca.Esfínter artificial. Está indicado en
pacientes muy seleccionados y en las que hayan fallado otras
técnicas menos complejas. Su estudio escapa del motivo
de esta ponencia.
Indicación de las diferentes
técnicas.
Para hablar de indicación de las distintas
técnicas quirúrgicas es preciso que exista
evidencia científica de que los resultados son adecuados a
largo plazo. En caso afirmativo se elegirá la que resulte
más fácil de aplicar, con menor morbilidad y menor
coste.
Según la evidencia científica disponible
actualmente (niveles 2,3), la colposuspensión
retropúbica y la banda libre de tensión se
consideran adecuadas para el tratamiento de la incontinencia
urinaria por hipermovilidad uretral (grado de
recomendación B).
Existe evidencia de nivel 1 que permite afirmar que los
resultados de la colposuspensión retropúbica por
vía laparotómica (Burch) y los de la banda libre de
tensión (TVT y TOT) son similares, por lo que pueden
utilizarse de forma indistinta para la corrección y
estabilización de la hipermovilidad uretral (grado de
recomendación A).
Por último es importante reseñar que las
técnicas empleadas con asiduidad como la colporrafia tipo
plicatura de Kelly y las de agujas tipo Raz y Stamey, no se
recomienda su uso, pues existe evidencia de nivel 1 que permite
afirmar que los resultados son significativamente inferiores a
los de las técnicas de bandas libres de tension (grado de
recomendación A). Por lo tanto, aquellas deben ser
abandonadas.
Así pues, se puede establecer un protocolo de
actuación teniendo en cuenta los resultados después
de amplios estudios.
La técnica de elección cuando exista
solo incontinencia urinaria, seria la banda libre de
tensión, porque obtiene buenos resultados a largo
plazo, porque es fácil de aplicar, siendo posible el
alta precoz, con escasa morbilidad y un coste-beneficio
inferior a otras técnicas.De la misma forma, esta sería la
técnica a elegir en caso de incontinencia urinaria
asociada a patología del suelo pelviano, sobre todo
prolapso uterino y cisto-rectoceles.En caso de que se asocie patología
ginecológica que precise de cirugía pelviana
como miomas, tumores de ovario, etc., la técnica de
elección seria la colposuspensión
retropúbica tipo Burch.La técnica combinada de cabestrillo (fascia
lata), por su mayor complejidad se reserva para aquellos
casos en que han fracasado los procedimientos anteriores
(recidivas de incontinencias) o pacientes con importantes
disfunciones uretrales intrínsecas, con uretra
fija.Las técnicas que se denominan ocupantes de
espacio, tipo inyección periuretral se suelen reservar
para aquellas pacientes con importante deficiencia
esfinteriana intrínseca (DUI) con uretras muy
rígidas, sobre todo en pacientes de edad y con
contraindicación para cirugía mayor.
Conclusiones
Limitación social frecuente, la incontinencia
urinaria de la mujer se ha beneficiado mucho de una mejor
comprensión de sus mecanismos fisiopatológicos y de
la mejoría de los tratamientos posibles.
El diagnóstico esencialmente clínico se
basa en una anamnesis meticulosa y en una exploración
física realizada en buenas condiciones.
Las distintas pruebas complementarias se
utilizarán en función del contexto. En su conjunto
poco invasivas, permiten una comprensión ideal del
disfuncionamiento, y de entrada puede proponerse el tratamiento
más adaptado.
De control multidisciplinario, la incontinencia precisa
tratamientos farmacológicos, quirúrgicos o
reeducativos, que permiten en la inmensa mayoría de los
casos hacer desaparecer un síntoma invalidante. Estos
progresos diagnósticos y terapéuticos deben incitar
a los diferentes compañeros de la salud a pensar en esta
enfermedad con la mayor libertad posible, para evitar que esta
limitación siga siendo un tabú cuyo coste en
materia de salud pública está lejos de ser
despreciable.
Trabajo realizado
sobre TOT (Transvaginal Obturatriz Tape) como procedimiento para
incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres
1. Introducción
Las técnicas de sling constituyen un conjunto de
técnicas quirúrgicas destinadas a aumentar la
resistencia mecánica de la uretra por medio del pasaje de
bandeletas de tejido en torno a la superficie ventral de esta y
de la unión cervico uretral.
El objetivo es dar soporte a la unión
uretro-vesical y comprimir mecánicamente la uretra para
aumentar su resistencia en situaciones en las que aumenta la
presión intra abdominal.
Los sling suburetrales se han convertido en un nuevo
gold standard en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo.
Ello ha ocurrido al vencer la llamada prueba del tiempo, que
tienen que cumplir las cirugías para el tratamiento de
esta patología. Ulmsten (3) fue quien revolucionó
con el desarrollo del TVT (Tension Free Vaginal Tape) en el
tratamiento de la incontinencia de orina femenina. Los resultados
obtenidos a largo plazo (5 años) con dicha técnica,
reportan un porcentaje de curación en el entorno del 84%;
si lo comparamos con el "gold Standard" clásico
(Operación de Burch) vemos que el sling TVT comparte este
éxito, pero además suma ventajas comparativas como
lo son mayor sencillez técnica y rapidez; posibilidad de
realizarlos sin necesidad de anestesia general, y facilidad de
asociar otras intervenciones por vía vaginal (4). Como
todo procedimiento quirúrgico, éste no está
exento de complicaciones, entre las que se destacan las lesiones
viscerales y vasculares (5). La complicación más
común es la perforación vesical, la cual puede
llegar hasta un 23%, aumentando si la paciente fue intervenida
previamente por incontinencia de orina de esfuerzo
(IOE).
La retención urinaria y/o síntomas
obstructivos, tienen lugar en el orden del 1 al 20% según
diferentes autores (7, 8,9).
Entre las técnicas de cincha surge, ideada por
Delorme (10), el TOT (transvaginal obturatriz tape) como
alternativa al pasaje de la malla por el espacio del Retzius y
teniendo como vía de acceso a la vía suburetral el
pasaje de la aguja a través de la región
obturatriz.
Esta técnica aborda la uretra mas distalmente
mediante dos incisiones vaginales que permiten acceder a las
ramas isquiopubianas y al ángulo superior y medio de cada
agujero obturador, atravesando las inserciones pubianas de los
músculos aductores y obturador externo, para luego,
contorneando la rama isquiopubiana atravesar el músculo
obturador interno y alcanzar las incisiones vaginales usando una
aguja de Emmet. George Mellier y Dargent (11), modificaron dicho
abordaje introduciendo algunos cambios como la incisión
vaginal única, la utilización de una malla de
polipropileno y de una aguja especialmente diseñada (5, 6,
7,8). En nuestro país el anatomista Elías Regules
realizó una investigación, donde se concluyó
que anatómicamente el peligro de lesiones vasculares,
viscerales o nerviosas, es prácticamente nulo (12).
Mellier ha reportado los beneficios del abordaje transobturatriz
vs. la vía retropúbica en lo que respecta sobre
todo a las lesiones viscerales y al resultado a corto y mediano
plazo tanto a la recidiva de la incontinencia como la
satisfacción post operatoria de las pacientes
(13).
2. Evidencia actual
Desde que se describió la técnica del
abordaje transobturatriz por Delorme (15) (año 2003) se
han sucedido muchos estudios tendientes a comparar la efectividad
del TVT comparado con el TOT (TOT y TVT-O).
Delorme en su publicación inicial describe un
90.6% de curación con una media de seguimiento de 17
meses.
En la tabla 1 se resumen los resultados de los estudios
publicados luego de una búsqueda realizada en pubmed.
Encontramos una revisión sistemática publicada por
Sung y col (25) que no encuentra diferencias en los resultados
como procedimientos para la IOE entre ambos
procedimientos.
En cuanto a las complicaciones del procedimiento
transobturatriz publicadas en la bibliografía al momento
actual, se destaca una revisión sistemática
realizada por Novara G. y col (26) de 33 estudios randomizados
que informaban tasa de complicaciones. Concluye que en los
procedimientos retropúbicos la ocurrencia de
perforación vesical, hematoma pélvico y
retención de orina es mas frecuente que en los pacientes
tratados con procedimientos transobturatrices (todos con p
estadísticamente significativa).
Tabla 1: comparación entre resultados de
TVT y TOT según diferentes autores.
3. Objetivos:
Analizar la eficacia del TOT como
procedimiento en la incontinencia urinaria de esfuerzo en la
mujer; así como sus complicaciones a corto y mediano
plazo.
4. Tipo de estudio:
Se trata de un estudio retrospectivo y
observacional hasta mayo del 2008 siendo prospectivo para los
pacientes que se incluyen posteriormente en el
estudio.
5. Material y método:
Se analizaron las historias clínicas
de las pacientes a las que se le realizó TOT, en el
periodo de tiempo comprendido entre el 30 de Marzo de 2005 y el
31 de diciembre de 2009, operadas en el Hospital Escuela del
Litoral (sub. sector público) de la ciudad de
Paysandú – Uruguay. El total de pacientes
intervenidas en dicho periodo fue de 95, de las cuales en 83 de
los casos se realizó otro tipo de cirugía asociado
para corrección de defectos del suelo pélvico (ver
anexo).
Tabla 2: Encuesta telefónica de
satisfacción (tomado de: Briozzo L, Transvaginal
Obturatriz Tape (TOT) en el tratamiento de la incontinencia
urinaria femenina. Rev. Med Uruguay 2005; 21:
130-140.)
6. Criterios de inclusión
En todos los casos se labró una
ficha protocolizada que se realizaba en las consultas
preoperatorias en la policlínica de piso pélvico de
dicho centro asistencial.
A la totalidad de las pacientes se le realizó
urodinamia clínica constatándose mediante dicho
procedimiento incontinencia de esfuerzo en 53 mujeres (56%),
mientras que en 42 (44%) fue necesaria la realización de
estudio urodinámico para corroborar el
diagnóstico.
También mediante la prueba del
hisopo o Qtip-test se analizó la movilidad de la uretra,
encontrándose una uretra hipermóvil en 53
casos.
El seguimiento post operatorio se
realizó a los 7 días, al mes y a los 3
meses.
En Junio de 2008 se realizó una
encuesta telefónica de satisfacción
lográndose ubicar a 48 pacientes del total (75%); dicha
encuesta se resume en la tabla 2.
En abril de 2010 se realizó una
segunda encuesta telefónica de satisfacción
encuestando la misma población que en el 2008 incluyendo
además 31 pacientes que se le realizo el procedimiento
entre mayo del 2008 y diciembre del 2009.
7. Técnica quirurgica
Bajo anestesia epidural o sedación endovenosa y
en posición de litotomía y colocación de
sonda Foley, se realiza con bisturí incisión
vaginal vertical de 1.5 a 2 cm. a una distancia de 1 cm. por
debajo del meato uretral. La incisión comprende el espesor
de pared vaginal, luego, se hace liberación de 1,5 cm. de
tejido paravaginal a ambos lados con tijera Metzembaum, para
acomodar el dedo índice hacia la rama ósea
ascendente isquiopúbica de ambos lados. Para la
introducción de la aguja al orificio genitofemoral, se
hace penetración de la piel con la punta del
bisturí, en el pliegue de ambas piernas, en un punto
coincidente a la altura del clítoris (línea
imaginaria del clítoris al pliegue de la pierna). La aguja
se coloca en posición perpendicular al plano
cutáneo empujada por el dedo pulgar de la mano introducida
a la vagina. Una vez que la membrana obturatriz ha sido
perforada, la aguja es orientada horizontalmente de adentro hacia
afuera, de adelante hacia atrás y de arriba hacia abajo en
una dirección de 45º hacia el dedo índice
parauretral y al orificio vaginal; la punta de la aguja es guiada
hacia el exterior por el dedo índice, lo que es
fundamental para no lesionar la vejiga y la uretra. La extremidad
del sling es introducida en la punta de la aguja y retirada a
través de las estructuras anatómicas de la
región parauretral exteriorizándose a través
de la incisión cutánea. El mismo procedimiento se
realiza en lado contralateral.
El sling se coloca sin tensión bajo la uretra
media, y su excedente en la zona cutánea es cortado. Se
sutura la incisión vaginal, y la de la piel se deja
libre.
8. Población estudiada:
paridad: promedio es de 4 partos
oscilando entre 0 y 14 partos.Peso: promedio de los recién
nacidos es 3560 grs., siendo el mayor de 4500 grs.Edad: el promedio a la fecha del
procedimiento es de 60 años siendo el mínimo de
36 y el máximo de 82 años. Dentro de los
procedimientos asociados el 77% se realizó tiempo
anterior, el 61% tiempo posterior y el 43%
histerectomía vaginal.Dentro de los grados de colpocele el
44% presentaba de III grado, el 24% de II grado, el 20% de I
grado, 12% sin prolapso.
Tipo de anestesia: el 99% de las pacientes
se realizó anestesia regional, 1% con general, no se
realizaron procedimientos con anestesia local.
Tiempo de internación: el promedio
de internacion fue de 72 hs. (rango 24-72hs.).
La sonda vesical se dejó entre 6 y
24 horas por el tipo de anestesia, permaneciendo más
tiempo en 2 casos puntuales de pacientes complicadas.
9. Resultados
No existieron complicaciones
intraoperatorias como lesión de órganos o
complicaciones hemorrágicas.Una paciente sufrió una
complicación inmediata a la cirugía que fue
retención aguda de orina luego de la
realización del procedimiento con anestesia
general.Otra paciente presento retención
aguda de orina evolucionando bien con manejo
médico.No se presenta ninguna paciente peor
posterior al procedimiento.
10. Seguimiento
Se realizó de 2 maneras:
1) Analizando objetivamente cada
historia clínica verificando la consulta de la
paciente al control habitual en policlínica y la
realización de procedimientos posteriores. De esta
surgió que del total de pacientes, seis (6%) se
retiró parcialmente la malla debido a
exteriorización de la misma (seguimiento
2008).
Dicha complicación se presento en
solo 1 paciente posteriormente (seguimiento 2010). Esto se
debió a un cambio en la confección de la
malla.
2) La otra forma de analizar los
resultados fue a través de una encuesta
telefónica realizada en julio del 2008 que se repite
en marzo del 2010. Para ello se utilizó un
cuestionario dirigido (tabla 2) que consistió en
interrogar la presencia de IOE y urgencia miccional;
además se interrogó sobre la
satisfacción post procedimiento.
De la misma en el 2008 se logro encuestar a
48 pacientes (75%) del total de 64.
De las mismas 32 (67%) se encuentran bien o
muy bien, 6 mejoraron (12%) y 10 (21%) pacientes estaban igual
que previo al procedimiento (dentro de estas ultimas se incluyen
las 6 que se debió retirar la malla) destacando que
ninguna paciente relato estar peor.
De las pacientes que relatan estar mejor se
destaca:
2 presentaban urgencia
miccional.3 persistían con pequeñas
perdidas con los esfuerzos1 persistió con dolor en miembro
inferior izquierdo desde la realización del
procedimiento.
En marzo del 2010 se logró encuestar
75 pacientes (79%) del total de 95.
De las mismas 48 (64%) se encuentran bien o
muy bien, 19 mejoraron (25%), y 8 (10%) pacientes estaban igual
que previo al procedimiento. Tampoco hubo pacientes peor que
previo a la cirugía.
Observamos si analizamos el seguimiento
global de los años 2008 y 2010 donde aumento el
número de procedimientos un aumento en el número de
pacientes curadas a expensas de una disminución de las
pacientes que persistieron con su sintomatología
incambiada posterior al procedimiento.
Como mencionamos anteriormente la
frecuencia de extrusión de la malla disminuye francamente.
Esto creemos debido a que la confección de la malla de
polipropileno que previamente la realizábamos con un
"dobles" sobre la zona de la uretra media y a partir de mediados
del 2008 comenzamos a confeccionarla en su mayoría
simplemente mas fina sobre la zona de la uretra media.
Dentro de los resultados del procedimiento
analizados según el año en que fueron realizados
encontramos:
Año 2005: se realizaron 14
procedimientos.
Evolución del 2008: 6 se encuentran
bien o muy bien, 2 pacientes mejoraron pero persisten con
pequeñas perdidas que aparecieron en la evolución,
1 paciente presenta urgencia miccional, 2 pacientes se le retiro
la malla, y a 3 se desconoce evolución.
Evolución del 2010: se presenta la
misma evolución, destacándose de las 2 pacientes
que se retiro la malla 1 sola persiste con IOE y 3 pacientes
presentan pequeñas pérdidas.
Año 2006: se realizaron 18
procedimientos
Evolución 2008: 11 se encuentran
bien o muy bien, 2 pacientes se encuentran igual, a 2 se les
retiro la malla y a 3 se desconoce evolución.
Evolución 2010: 10 pacientes se
encuentran bien o muy bien, 3 pacientes presentan pequeñas
perdidas, 2 pacientes están igual y 3 se desconoce la
evolución.
Año 2007: se realizaron 20
procedimientos.
Evolución 2008: 9 se encuentran bien
o muy bien (una con dolor en mii post procedimiento que
persiste), 2 mejoraron pero una de ellas presenta urgencia y la
otra pequeñas perdidas, a 2 pacientes se le retira la
malla desconociendo la evolución de 7.
Evolución 2010: 9 pacientes se
encuentran bien o muy bien (igual la paciente del dolor en mii),
3 pacientes con pequeñas perdidas, 2 incontinentes y a 6
se desconoce la evolución
Año 2008: se realizaron 21
procedimientos.
Evolución 2010: 11 pacientes se
encuentran bien o muy bien, 3 pacientes persisten con
pequeñas perdidas, 2 pacientes están iguales que
previo al procedimiento y a 5 pacientes no se le conoce la
evolución.
Año 2009: se realizaron 19
procedimientos.
Evolución 2010: 12 pacientes se
encuentran bien o muy bien, 3 persisten con pequeñas
perdidas, 1 igual que previo al procedimiento, no conociendo la
evolución de 3 pacientes.
11. Conclusiones
– Se reafirma la técnica del TOT
como un procedimiento efectivo como técnica para la
incontinencia de orina de esfuerzo en la mujer, 85%
aproximadamente a los 12-48 meses de seguimiento según la
fecha de realizado el mismo entre las pacientes que se encuentran
muy bien, bien y mejor.
– Demuestra la seguridad del procedimiento
y su rápida curva de aprendizaje, no siendo necesaria la
realización de cistoscopia de control.
– En comparación con el TVT no se
registraron lesiones vesicales.
– Es una técnica de bajo costo y de
corta hospitalización.
– Describe una complicación -la
exteriorización parcial en mucosa vaginal- poco descripta
en la literatura existente, de aparición en el
corto-mediano plazo: 6% en nuestra serie.
12. Discusión
Los cambios en los últimos 20
años en el tratamiento quirúrgico de la
incontinencia de orina en la mujer han llevado a que las
técnicas de sling sean consideradas actualmente el gold
standard para su tratamiento. Dentro de estas el TOT se ha
reafirmado como técnica de primera elección.
Creemos que como todos los procedimientos quirúrgicos
tiene sus indicaciones precisas y debemos realizarlo
únicamente cuando esta indicado respaldados por la
paraclínica correspondiente.
Pensamos que la validación de esta
técnica se ha producido "al vencer la prueba del tiempo";
pero consideramos muy importante que cada región tengo un
control de las técnicas quirúrgicas aplicadas y sus
resultados con vistas a saber no solo cual técnica es mas
efectiva sino también a comparar sus resultados con los de
otros centros evaluando así su propia metodología
de aplicación de las técnicas
quiurúrgicas.
13. Agradecimientos
Son innumerables las personas que
colaboraron para poder desarrollar el análisis y
seguimiento en este trabajo.
En primer lugar quiero mencionar al Dr.
Carmelo Alonso, jefe de la policlínica de piso
pélvico en Hospital de Paysandú, que en conjunto
realizamos el análisis detallado inicialmente de cada una
de las historias clínicas, brindando toda su experiencia
en la elaboración de la planilla de recolección de
datos y proporcionando material de estudio sobre el
tema.
Quiero mencionar también al Dr.
Sergio Pintos quien tuvo la idea inicial de registrar las
pacientes desde que se comenzó a realizar el TOT en
Paysandú, y que comenzó personalmente con el
registro de las mismas, seguido además por las residentes;
Dra. Carina Iocco, Dra. Elisa Ingold, Dra. Mariana
Soria.
A los ginecólogos que me
enseñaron y acompañaron con paciencia para aprender
la técnica: Dr. Alonso, Dr. Pintos, Dr. Marcos
López, Dra. Adriana Tomas, Dra. Ana Elhordoy, Dr. Ricardo
Rezzano, Dr. Gonzalo Medina.
Al jefe del servicio Dr. Carlos Leoni quien
siempre mantuvo su confianza en nosotros.
A todos los compañeros de la sala de
ginecología (nurses, auxiliares de enfermería y de
servicio), compañeros del block quirúrgico
(instrumentistas, circulantes).
Al personal de archivo medico quien nos
brindo las historias para obtener los datos.
A todos los que no he nombrado por mi mala
memoria…….
MUCHAS GRACIAS!
Anexo
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